Skip to content
Spoed

Toestemmingsformulier LSP

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Electronisch uitwisselen van medische gegevens

Toestemming(Vereist)
Ik geef toestemming aan mijn zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners.

Persoonsgegevens

Naam(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ
Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad).