Skip to content
Logo Gezondheidscentrum Zevenkamp
Spoed

Uitschrijven

Als u zich wil uitschrijven verzoeken wij u dit aan ons kenbaar te maken. Wij vragen u hiervoor onderstaand formulier in te vullen.

Uitschrijfformulier

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
MM slash DD slash JJJJ

Persoonsgegevens

Naam(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ
Geslacht(Vereist)

Adres- en contactgegevens

Adres(Vereist)

Gegevens nieuwe huisarts

Toestemming

Dossier delen met nieuwe huisarts(Vereist)
Gaat u akkoord met de digitale verzending van uw dossier naar uw nieuwe huisarts?
Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad).