A A

Klachtenformulier

    Uw gegevens (de gegevens van degene die de klacht indient)

    Geslacht

    Voorletters

    Achternaam

    Adres

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoonnummer

    Emailadres

    Gegevens van de patiënt (dit kan iemand anders zijn dan degene die de klacht indient)

    Naam van de patiënt

    Geboortedatum patiënt

    Relatie tussen de indiener en de patiënt (bijv. ouder, echtgenote)

    Aard van de klacht

    Datum gebeurtenis

    Tijdstip

    De klacht gaat over (meerdere keuzes mogelijk)

    Omschrijving klacht