Uw gegevens (de gegevens van degene die de klacht indient) Geslacht ---ManVrouw Voorletters Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Emailadres Gegevens van de patiënt (dit kan iemand anders zijn dan degene die de klacht indient) Naam van de patiënt Geboortedatum patiënt 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember 2012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901190018991898189718961895189418931892189118901889188818871886188518841883188218811880187918781877187618751874187318721871187018691868186718661865186418631862186118601859185818571856185518541853185218511850 Relatie tussen de indiener en de patiënt (bijv. ouder, echtgenote) Aard van de klacht Datum gebeurtenis 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember 2017202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010 Tijdstip De klacht gaat over (meerdere keuzes mogelijk) medisch handelen van medewerkerbejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)organisatie huisartsenpraktijk (= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)administratieve of financiële afhandelingiets anders Omschrijving klacht
